Doel van het protocol Dit protocol is het vervolg op het protocol diagnostiekfase en beschrijft de inhoud van de controles en de follow-up. Door middel van het protocol is duidelijk waar het CardioVasculair Risico Management (CVRM) in onze praktijk concreet uit bestaat en hoe de zorg daarvoor door alle praktijkmedewerkers wordt geleverd. Wij willen in de praktijk persoonlijke CVRM zorg leveren, wat inhoudt dat er een beperkt aantal medewerkers per patiënt betrokken is bij deze zorg.
Vervolgbeleid voor patiënten die in CVRM-zorg zijn Assistente: De assistente ziet 3x/jaar patiënten met een verhoogd (geel) of sterk verhoogd (rood) risico en de patiënten met een normaal risico, die medicamenteuze behandeling van de bloeddruk krijgen. Tijdens deze consulten voert de assistente bij alle patiënten bloeddrukcontrole uit en doet navraag naar klachten (bijwerkingen of moeite met innemen van medicatie) en eventuele behaalde doelen (verandering leefstijl, problemen om dat te bereiken). Het gewicht en de buikomvang worden één keer per jaar gemeten (3e controle) of vaker wanneer hierbij een behandeldoel is gesteld (zoals bijvoorbeeld afvallen). Het gewicht staat daarom wel in elk CVRM onderzoek als meetwaarde, maar hoeft dus niet altijd te worden ingevuld. De risicofactoren voor HVZ worden één keer per jaar nagelopen (in jaarcontrole HA/POH). Voor de registratie van deze controles door de assistentes wordt gebruik gemaakt van de volgende onderzoeken: 1e controle: 1 CVRM 1e controle (ass). 2e controle: 1 CVRM 2e controle (ass). 3e controle: 1 CVRM 3e controle (ass). Tijdens de controles worden de volgende vragen gesteld:
Heeft u last van eventuele bijwerkingen van de medicijnen? (zie voor veelvoorkomende bijwerkingen het medicatielijstje)
Lukt het om de medicijnen goed in te nemen?
Wanneer de patiënt de volgende keer voor de jaarcontrole naar POH of HA moet, geeft de assistente een labformulier mee, zie voorbeeld labformulier in CVRM map. → Controle van urine moet jaarlijks bij gebruik van diuretica, ACE-remmers en/ofAngiotensine II (AT1)-antagonisten (zie medicatielijstje). Bij geen gebruik van deze medicatie is urine controle 1x/3 jaar voldoende. → Controle van het cholesterol moet 1x/jaar bij behandeling met statines. Bij geen behandeling met statines is controle 1x/3jaar voldoende.
→ Een vervolg afspraak wordt gemaakt op het spreekuur van dezelfde assistente.
POH: POH ziet 1x/jaar patiënten met CVRM rood (door leeftijd, niet met HVZ event). Patiënten met CVRM geel komen ook 1x/jaar bij de POH voor de jaarcontrole. POH bespreekt risicofactoren, laat patiënt (indien nodig) doelen opstellen, probeert zelfmanagement van de patiënt te ondersteunen/bevorderen. Geeft indien nodig leefstijladviezen. Voor jaarcontrole CVRM gebruik maken van onderzoek: 1 CVRM jaarcontrole: evaluatie en plan (POH)
Huisarts: HA ziet 1x/jaar patiënten met CVRM rood (met HVZ event). HA bespreekt in jaarcontrole de risicofactoren en bespreekt met patiënt hoe risicofactoren verminderd kunnen worden. Bespreekt evt. ook (belang van) medicatiegebruik. Zet individuele streefwaarde voor RR in memo.
Vervolgcontroles Doel is dat patiënten steeds bij dezelfde assistente komen voor de bloeddrukcontrole. Er wordt naar gestreefd dat er een overzicht is van wie wanneer spreekuur heeft; iedere assistente heeft een eigen kleur. Boven de assistentenagenda wordt in kleur aangegeven welke assistente op welke dag spreekuur heeft, dit moet steeds 3 maanden vooruit gepland worden. De assistente plant de patiënt steeds weer bij zichzelf in (indien mogelijk). Ook jaarcontroles bij de POH worden steeds weer bij dezelfde POH ingepland.
Doel van het protocol
Dit protocol is het vervolg op het protocol diagnostiekfase en beschrijft de inhoud van de controles en de follow-up.
Door middel van het protocol is duidelijk waar het CardioVasculair Risico Management (CVRM) in onze praktijk concreet uit bestaat en hoe de zorg daarvoor door alle praktijkmedewerkers wordt geleverd. Wij willen in de praktijk persoonlijke CVRM zorg leveren, wat inhoudt dat er een beperkt aantal medewerkers per patiënt betrokken is bij deze zorg.
Vervolgbeleid voor patiënten die in CVRM-zorg zijn
Assistente:
De assistente ziet 3x/jaar patiënten met een verhoogd (geel) of sterk verhoogd (rood) risico en de patiënten met een normaal risico, die medicamenteuze behandeling van de bloeddruk krijgen.
Tijdens deze consulten voert de assistente bij alle patiënten bloeddrukcontrole uit en doet navraag naar klachten (bijwerkingen of moeite met innemen van medicatie) en eventuele behaalde doelen (verandering leefstijl, problemen om dat te bereiken).
Het gewicht en de buikomvang worden één keer per jaar gemeten (3e controle) of vaker wanneer hierbij een behandeldoel is gesteld (zoals bijvoorbeeld afvallen). Het gewicht staat daarom wel in elk CVRM onderzoek als meetwaarde, maar hoeft dus niet altijd te worden ingevuld.
De risicofactoren voor HVZ worden één keer per jaar nagelopen (in jaarcontrole HA/POH).
Voor de registratie van deze controles door de assistentes wordt gebruik gemaakt van de volgende onderzoeken:
1e controle: 1 CVRM 1e controle (ass). 2e controle: 1 CVRM 2e controle (ass). 3e controle: 1 CVRM 3e controle (ass).
Tijdens de controles worden de volgende vragen gesteld:
- Heeft u last van eventuele bijwerkingen van de medicijnen? (zie voor veelvoorkomende bijwerkingen het medicatielijstje)
- Lukt het om de medicijnen goed in te nemen?
Wanneer de patiënt de volgende keer voor de jaarcontrole naar POH of HA moet, geeft de assistente een labformulier mee, zie voorbeeld labformulier in CVRM map. → Controle van urine moet jaarlijks bij gebruik van diuretica, ACE-remmers en/of Angiotensine II (AT1)-antagonisten (zie medicatielijstje). Bij geen gebruik van deze medicatie is urine controle 1x/3 jaar voldoende.→ Controle van het cholesterol moet 1x/jaar bij behandeling met statines. Bij geen behandeling met statines is controle 1x/3jaar voldoende.
→ Een vervolg afspraak wordt gemaakt op het spreekuur van dezelfde assistente.
POH:
POH ziet 1x/jaar patiënten met CVRM rood (door leeftijd, niet met HVZ event). Patiënten met CVRM geel komen ook 1x/jaar bij de POH voor de jaarcontrole.
POH bespreekt risicofactoren, laat patiënt (indien nodig) doelen opstellen, probeert zelfmanagement van de patiënt te ondersteunen/bevorderen. Geeft indien nodig leefstijladviezen.
Voor jaarcontrole CVRM gebruik maken van onderzoek: 1 CVRM jaarcontrole: evaluatie en plan (POH)
Huisarts:
HA ziet 1x/jaar patiënten met CVRM rood (met HVZ event). HA bespreekt in jaarcontrole de risicofactoren en bespreekt met patiënt hoe risicofactoren verminderd kunnen worden. Bespreekt evt. ook (belang van) medicatiegebruik. Zet individuele streefwaarde voor RR in memo.
Vervolgcontroles
Doel is dat patiënten steeds bij dezelfde assistente komen voor de bloeddrukcontrole. Er wordt naar gestreefd dat er een overzicht is van wie wanneer spreekuur heeft; iedere assistente heeft een eigen kleur. Boven de assistentenagenda wordt in kleur aangegeven welke assistente op welke dag spreekuur heeft, dit moet steeds 3 maanden vooruit gepland worden. De assistente plant de patiënt steeds weer bij zichzelf in (indien mogelijk). Ook jaarcontroles bij de POH worden steeds weer bij dezelfde POH ingepland.